ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг
г. Москва «___»____________202__г.
ООО «Стоматологическая клиника «Внуки Гиппократа»» именуемое в дальнейшем «Общество» в лице генерального директора Любимова Владимира Владимировича, действующего на основании устава, с одной стороны, и гр.________________________________
______________________________________________, именуемый в дальнейшем «Пациент» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
1.1. Общество обязуется оказать платные медицинские услуги по стоматологии, а Пациент обязуется оплатить оказанные медицинские услуги.
1.2. Общество осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии: №99-01-000467 от 04 ноября 2004 г.
Перечень услуг: Доврачебная помощь: сестринское дело. Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому: рентгенология, ортодонтия, стоматология терапевтическая, стоматология ортопедическая, стоматология хирургическая. («ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»г. Москва Площадь Журавлёва д.12, тел.: 8(495)624-03-94)
2. Обязательства и права сторон
2.1. В целях выполнения предмета настоящего Договора Общество обязано:
2.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, о квалификации специалистов, условиях предоставления медицинских услуг (в т.ч. показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях), а также иную достоверную информацию о предоставляемой медицинской услуге.
2.1.2. Оказать Пациенту качественную медицинскую помощь по согласованному плану лечения и в установленный договором срок.
2.1.3. Соблюдать врачебную тайну, а также правила медицинской этики и деонтологии.
2.2. В целях выполнения предмета настоящего Договора Пациент обязан:
2.2.1. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях (в т.ч. ВИЧ-инфицирование, гепатит В и С), известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также о проведенных медицинских мероприятиях за последний год. Представить заключения врачей других специальностей в случае необходимости.
2.2.2. Оплатить медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
2.2.3. Точно выполнять назначения врача и условия настоящего Договора.
2.3. Общество имеет право в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной Договором.
2.4. Пациент имеет право на:
- получение информации о медицинской услуге;
- обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- выбор врача-специалиста;
- обращение непосредственно к главному врачу по всем вопросам, связанным с предоставлением медицинской услуги;
- отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму с возмещением Обществу затрат произведенных им до момента отказа.
3. Информация о предоставляемой медицинской услуге.
3.1. Медицинская услуга не оказывается, если у Пациента имеются противопоказания, в т.ч. острые или подострые заболевания любой локализации, выявленные врачом перед оказанием медицинской услуги.
3.2. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги Пациент должен знать и осознавать возможность уменьшения или увеличения объема оказания медицинских услуг, а также вероятность (но не обязательность) возникновения побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений.
3.3. В связи с тем, что осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, Общество не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана Обществом с соблюдением всех необходимых требований.
В случае если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи, Общество устраняет подобные вредные последствия без дополнительной оплаты.
3.4. На оказываемые медицинские услуги Обществом предоставляется гарантия в соответствии с положением о гарантии (приложение 2), являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.
3.5. Пациент подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления.
4. Порядок расчетов
4.1. Стоимость медицинской услуги определяется на основании плана лечения и Прейскуранта. Оплата медицинской услуги производится в кассу Общества.
4.2. Пациент оплачивает медицинскую услугу по терапевтической стоматологии в день посещения врача.
4.3. В случае оказания ортодонтических услуг их оплата производится в два этапа: 50% - перед установкой Пациенту ортодонтической конструкции; остальные 50% - равными частями при каждом контрольном посещении врача.
4.4. В случае оказания ортопедических услуг их оплата производится Пациентом после согласования с ним плана лечения (одномоментно 100%) или - в два этапа: 50% в начале работ, остальные 50% - при фиксации конструкции на временный цемент.
4.5. Предварительная стоимость хирургических услуг и установки имплантатов определяется перед манипуляцией в соответствии с планом лечения. Окончательный расчет производится по факту оказания медицинской услуги.
5. Срок оказания медицинских услуг
5.1. Медицинские услуги по стоматологии ортопедической оказываются в течение 2-х месяцев с момента первого посещения врача-специалиста (при условии своевременного посещения пациентом врача), по другим направлениям медицинской деятельности - по мере протекания заболевания.
6. Порядок разрешения споров и ответственность сторон за нарушение условий Договора
6.1. Претензии и споры, возникшие между Пациентом и Обществом, разрешаются по соглашению сторон, а в случае не достижения согласия - в судебном порядке.
До обращения в суд по поводу качества оказанных услуг стороны договорились о проведении экспертизы.
6.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
6.3. В случае подтверждения ненадлежащего оказания медицинской услуги Пациент вправе по своему усмотрению потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
- соответствующего уменьшения цены оказанной медицинской услуги; иных действий в соответствии с законодательством.
6.4. Пациент обязан полностью возместить Обществу понесенные им убытки, если Общество не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине пациента.
6.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему Договору, если это произошло в результате форс-мажорных обстоятельств (в т.ч. решения органов власти и управления, препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору).
7. Особые условия
7.1. Брекет-системы, приобретенные Пациентом по рекомендации врача, и имплантаты являются собственностью Пациента.
7.2. Стоимость медицинской услуги по установлению имплантата не подлежит возврату в случае отторжения имплантата.
Стоимость медицинской услуги по стоматологии ортопедической не подлежит возврату в случае несвоевременной явки на прием к врачу и в связи с этим произошедшим изменением состояния десен.
7.3. Действие гарантийных обязательств Общества на предоставленные медицинские услуги по стоматологии: ортопедической, ортодонтической, хирургической (в части имплантации) прекращается в случаях:
- не явок Пациента в установленные ему сроки после операции в течение 1 года;
- обращения в другое медицинское учреждение для проведения лечения в области установленных имплантатов (его частей) или ортопедических конструкций без соответствующего направления врачом Общества.
8. Прочие положения
8.1.Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора.
8.2. Настоящий Договор составлен в 2-х экз., имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
9.Адреса и реквизиты сторон
Общество:
ООО «Стоматологическая клиника «Внуки Гиппократа»
Адрес: 105064, г.Москва, ул.Земляной Вал, дом 20, стр.3
ОГРН: 1037739933000
(Межрайонная инспекция МНС России №46 по г. Москве, 28 октября 2003г.)
Пациент:_________________________________________________________________________
паспорт: серия ____________________№_______________________________
выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
зарегистрированный по адресу_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
телефон д. 8 9(___) ____-____-____
телефо моб. 8 9(___) ____-____-____
10. Подписи сторон.
Общество Пациент
Генеральный директор Любимов В.В.
_____________________ _________________________
Приложение № 1
к Амбулаторной медицинской карте №_______ от «____»______________202__г.
ООО «Стоматологическая Клиника «Внуки Гиппократа»
наименование медицинской организации
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, ______________________________________________________________________________, (Ф.И.О.)
в соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: _____________________________________________________________.
Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства.
Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.
Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений _____________________________________________________________, аллергические реакции и др. Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:____________________________________________ __________________________________________________________________________________
(указать какие, если имеются исключения)
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.
Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за исключением: __________________________________________________________________________________Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам: _____________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы и подпись пациента: _____________________________________________________
Фамилия и подпись медицинского работника: _____________________________________________________
Дата: «___»______________202__г.
Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.
Приложение №2
Утверждаю
Генеральный директор
ООО «Стоматологическая клиника «Внуки Гиппократа»
Любимов В.В..
ООО «Стоматологическая клиника «Внуки Гиппократа»
Положение о «Порядке предоставления гарантии на стоматологические услуги»
В соответствие с Законом «О защите прав потребителей» организация обязана установить гарантийный срок на услуги. Настоящее положение определяет сроки гарантии на медицинские услуги и порядок их установления.
Администрация стоматологического центра сообщает, что все работы и услуги выполняются на основании лицензии, материалы приобретаются у сертифицированных поставщиков, зуботехнические работы изготавливаются в лицензированной лаборатории. Все материалы разрешены для применения на территории РФ.
В случае возникновения любых замечаний к выполненным работам и услугам пациент должен обратиться к администратору (по телефону или лично) и изложив суть замечания записаться на бесплатный прием к лечащему врачу.
Выполнение гарантийных обязательств производится бесплатно для пациента.
В течение гарантийного срока замечания пациентов рассматриваются по письменному заявлению установленной формы.
К постоянным ортопедическим работам относятся:
К временным ортопедическим работам относятся:
На постоянные ортопедические работы дается гарантия 2 (два) года. На временные ортопедические работы дается гарантия до момента замены их постоянными конструкциями, но не более 6 (шести) месяцев.
Гарантия на постоянные ортопедические работы предоставляется по следующим позициям:
Обращаем Ваше внимание, что временные ортопедические конструкции обязательно должны быть заменены на постоянные. Рекомендуемый срок ношения временных конструкции определяется врачом-стоматологом и обязательно должен быть доведен до Вашего сведения с записью в карте. Если по каким-либо причинам (по вине пациента) временные конструкции не заменены на постоянные, то дальнейшая ответственность со стоматологического центра и врача-стоматолога снимается.
Гарантия на постоянные ортопедические работы начинает действовать с момента сдачи ортопедической работы.
Гарантия на временные ортопедические работы начинает действовать с момента установки временных конструкций во рту пациента.
Возможные случаи снижения гарантии.
Согласно закону о «Защите прав потребителей» может быть установлен сокращенный гарантийный срок на ортопедические работы. Об уменьшении срока гарантии на ортопедические работы врач-стоматолог обязательно должен сообщить пациенту. Существующие врачебные методики протезирования не позволяют дать полного гарантийного срока (2 года) при наличии следующих диагнозов или случаев:
· При отсутствии четких медицинских показаний к выполнению определенных видов протезирования и желания пациента выполнить работу по определенной схеме врач-стоматолог имеет право установить гарантийный срок на ортопедическую конструкцию 1 месяц. Предварительно известив об этом пациента. Все переделки (изменения конструкции, терапевтическая подготовка зубов под протезирование) выполняется за счет пациента.
Важное замечание. До момента вступления гарантии на ортопедическую работу пациент имеет полное право требовать переделки/ коррекции работы по причинам:
Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать усугубления (ухудшения) здоровья вследствие выполненного ортопедического лечения, пациент соглашается проходить контрольный (профилактический) осмотр с периодичностью, установленной врачом, но не реже одного раза в год.
Пациент отдает себе отчет, что возможные осложнения своевременно обнаруженные (в ходе контрольного осмотра) и устраненные врачом-стоматологом должным образом (т.е. согласно принятым методикам) не причинят вреда здоровью. Просрочка контрольного осмотра со стороны пациента более, чем на 3 месяца приводят к прекращении в гарантии.
1.2.2 Гарантийные обязательства на терапевтическое лечение.
К терапевтическому лечению относится лечение заболеваний кариеса, пульпита и периодонтита (два последних связаны с лечением корневых каналов), косметическая стоматология (восстановление или изменение первоначальной формы и цвета зуба без протезирования, замена/корректировка пломб), подготовка (лечение) зубов под протезирование.
Гарантия начинает действовать с момента завершения лечения конкретного зуба. Признаками окончания лечения является:
В качестве гарантийного талона выступает квитанция об оплате.
Гарантия 2 года
Указанная гарантия распространяется на конкретный объект, а именно:
Сокращенная гарантия. Комбинированная гарантия. Отказ от гарантии.
Ввиду трудности четкого прогноза результата лечения возможно предоставление сокращенной гарантии в следующих случаях:
При наличии ограничивающих условий для предоставления полной гарантии на 2 года возможно предоставление комбинированной гарантии: отдельно на лечение корневых каналов, отдельно на поставленную пломбу.
Гарантия на работы и услуги по терапевтической стоматологии начинается с момента завершения лечения (т.е. постановки постоянной пломбы). В случаях замены временного лечебного пломбирования корневых каналов, временной пломбы на постоянную в другом лечебном учреждении (если иное не было согласовано с врачом и не зафиксировано в амбулаторной карте) не является основанием для предоставления гарантии на лечение со стороны стоматологического центра. В рассмотрении таковых замечаний пациенту будет отказано.
В случае постановки временной пломбы на определенный срок (определяется врачом-стоматологом) до следующего назначенного визита и пропуск визита для замены временной пломбы на постоянную, более чем на 5 дней может привести к необходимости повторного лечения корневых каналов. Оплата лечения проводится за счет пациента. Гарантийный срок распространяется на время с момента поставки временной пломбы до запланированного визита к стоматологу для замены временной пломбы на постоянную.
Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать усугубления (ухудшения) здоровья вследствие выполненного терапевтического лечения, пациент соглашается проходить контрольный (профилактический) осмотр с периодичностью, установленной врачом, но не реже одного раза в год.
Пациент отдает себе отчет, что возможные осложнения своевременно обнаруженные (в ходе контрольного осмотра) и устраненные врачом-стоматологом должным образом (т.е. согласно принятым методикам) не причинят вреда здоровью. Просрочка контрольного осмотра со стороны пациента более, чем на 3 месяца приводят к прекращению в гарантии.
1.2.3 Гарантийные обязательства на хирургическое лечение
После хирургического вмешательства стоматологическая клиника гарантирует:
При появлении любых симптомов ухудшения самочувствия после хирургического вмешательства необходимо немедленно обратиться к администратору стоматологического центра.
Гарантийные обязательства на пародонтологическое лечение (подраздел терапевтической стоматологии)
Пародонтологическое лечение (лечение заболеваний десен) направлено на устранение или приостановление заболевания. Каждый случай зависит от множества факторов (общего состояние организма; приема определенных лекарственных средств; питания; гигиены рта-периодичности чистки зубов; строго соблюдения рекомендаций лечащего врача). Гарантированный исход лечения определяется в каждом случае индивидуально.
При проведении процедуры «комплекс профессиональной гигиены» гарантируется, что будут убраны все зубные отложения (твердые и мягкие), зубы приобретут естественный цвет.
Общество Пациент
Генеральный директор Любимов В.В.
________________________ ________________________
